interjuA hazai COPD gondozás néhány kérdéséről, a páciensek állapotának monitorozásáról, a témával kapcsolatos néhány gyakorlati kérdésről Dr. Huszár Tamás tüdőgyógyász szakorvost, a II. kerületi Tüdőgondozó részlegvezető főorvosát kérdeztük. Mai elképzelésünk szerint a tüdőbe bejutó ágensek (többnyire dohányzással bekerülő elsődleges vagy másodlagos dohányfüst, fosszilis égéstermékek, környezeti tényezők) hatására idült gyulladás lép fel, amely a hörgőket, a tüdő szöveti állományát képes tönkre tenni és átalakítani, krónikus bronchitist (hörgőgyulladást) és/vagy emphysemát (tüdőtágulást) létrehozva.

- Magyarországon a krónikus tüdőbetegségben szenvedők száma a 2000-ben regisztrált ötvenezerről egyes források szerint már a félmilliót közelíti. Hogyan derülhet ki az, hogy valakinek krónikus bronchitis betegsége van, a tünetei, vagy szűrés alapján?

 

- Valóban, a magyarországi lakosságszám alapján a COPD-vel érintett betegek becsült száma akár 500-600 ezer is lehet, de a ténylegesen felismert és kezelésben-gondozásban részesülők száma mintegy 180-200 ezer. A két adat közti markáns különbség is jelzi, hogy a betegség kezdeti szakaszában kevés és kevéssé jellemző tünettel jár, vagy éppen a tüneteket – ha észleli is a beteg, vagy környezete – a dohányzás „természetes velejárójaként” értékelik. Ilyen a (gyakorta reggelenként, vagy környezeti inger, esetleg fizikai terhelés hatására fellépő) köhögés, fáradékonyság, erősebb munkavégzés, cipekedés, emelkedőn vagy lépcsőn felfelé haladva megjelenő zihálás, kifulladás. Krónikus hörghurutban jellemző lehet banális fertőzések, megfázások elhúzódó jellege, tartós légúti váladékozás kialakulása, köpet megjelenése, mely lehet akár színtelen, átlátszó-opálos, de vírusos-bakteriális felülfertőződés következtében a betegség úgynevezett fellángolása (exacerbáció) kapcsán színessé is válhat. Gyakorta kap ilyen esetben a beteg háziorvosától antibiotikumot, amellyel a kialakult bakteriális gyulladás kezelhető, a tünetek enyhülnek ugyan, de a háttérben álló COPD gyanúja csak akkor merül fel, ha ez a jelenség többször vagy gyakorta ismétlődik. Tudni kell azonban, hogy a COPD-s betegek állapotát a betegség fellángolásai nem csak átmenetileg, hanem a tüdőszövetek részleges pusztulása révén tartósan is képesek rontani, a betegség súlyosbodását előidézve. Előrehaladottabb állapotban tartóssá válhat a fizikai terhelésre fellépő, vagy akár már nyugalomban is fennálló nehézlégzés, sípoló légzési hangok kíséretében. Szerencsés esetben már a fent említett enyhe tünetek, többévtizedes dohányzási szokás alapján felmerül a háziorvosban a COPD fennállásának gyanúja, és emiatt a beteget szűrővizsgálati kéréssel irányítja a Tüdőgondozóba, ahol az elvégzett légzésfunkciós vizsgálattal igazolódik a légúti áramlás-korlátozottság – és mérhető annak mértéke, ami korrelál a betegség súlyosságával. A légzésfunkciós vizsgálatot követően belégzéssel bejuttatott hörgtágító aerosol segítségével vizsgáljuk a légúti szűkület reverzibilitási képességét, ami segíthet a háttérben álló esetleges asztma vagy COPD elkülönítésében, a megfelelő gyógyszerelés kiválasztásában. A vizsgálat kapcsán rutin szerűén elvégezzük a tüdő képalkotó mellkasröntgen vizsgálatát is, szövődmények, társbetegségek irányában kutatva. Ugyanezeket a lépéseket végezzük el (ha mód van rá) akkor is, ha a beteg első alkalommal a fent említett exacerbáció (fellángolás) kapcsán jelentkezik a gondozóban – például amiatt, mert háziorvosa tüdőgyulladás zajlását gyanítja, és ennek megerősítését vagy kizárását kéri. Akut gyulladásos állapotban nem szerencsés és nem is célszerű a légzésfunkciós vizsgálat elvégzése, ezért ilyen esetben a beteget állapotának ellenőrzése céljából visszahívjuk, és ekkor – már remélhetően javult állapotban – halasztottan végezzük el a vizsgálatot.

- Vannak-e olyan munkahelyek, munkakörülmények, ahol, amelyben valakinek a szervezete fokozottan ki van téve a krónikus bronchitis kialakulásának?

- Manapság a egészséges munkavégzés biztonsági előírásai, a fejlettebb technológiai módszerek, az iparszerkezet átalakulása és környezetvédelmi folyamatok szerencsére a COPD és ezzel együtt bármilyen más tüdőkárosodással járó (fertőző betegségek, TBC, vagy az ismert szilikózis) megbetegedések kialakulásának kockázatát jelentősen csökkentették. Régebben a nehézipar és feldolgozóipar egyes ágazataiban, a bányászat bizonyos típusaiban az ellenőrizetlen munkakörülmények hozzájárulhattak – leggyakrabban az ilyen helyen dolgozók dohányzási szokása mellett - a COPD kialakulásához, annak súlyosbodásához. A védőfelszerelések használatának mellőzése, egyes ipari katasztrófák fellépése inkább akut tüdőkárosodás kialakulását eredményezheti, tartós légzéskárosodás veszélyével járó munkavégzés nem megengedett semmilyen ágazatban. A lakó- és munkakörnyezet védelmére tett intézkedések, a dohányzás munkahelyeken, közösségi terekben történő visszaszorítása is olyan - a COPD kialakulásának kockázatát csökkentő - tényezők, melyek üdvözlendők, inkább a dohányzó személyek saját magukra tett károsító szerepe vált hangsúlyossá. Az is ismert azonban, hogy a környezet változása, akárcsak átmeneti jellegű levegő-minőség romlás a már jelenlévő COPD betegség rosszabbodását idézheti elő. Ma számunkra talán már kevéssé emlékezetes, hogy a „nagy londoni szmog” néven elhíresült jelenség ideje alatt 1952 decemberében néhány nap alatt az akkori jelentések szerint 4000 ember halt meg, és további 100000 szenvedett el tartós légúti panaszokkal járó betegséget. Az áldozatok és megbetegedettek zöme – mai szemmel nézve – asztmás és COPD beteg lehetett, noha akkoriban az utóbbi betegségfogalom még nem is létezett.

- Köztudott, hogy a COPD-ben szenvedő páciensek gondozását az országos tüdőgondozó hálózat végzi. Ha valakinél háziorvosi vizsgálat, vagy tüdőszűrés során diagnosztizálták a betegséget, akkor un. „gondozott” beteg lesz. Mit értsünk ez alatt? Hogyan működik a gondozás folyamata, milyen vizsgálatokra kerül sor?

- A Tüdőgondozói hálózatot hazánkban a múlt században (bármilyen fura is ez az időbeli meghatározás) a 30-as években hozták létre és az 50-es években szélesítették ki, a TBC elleni küzdelem céljából. Eredeti feladatai megtartása mellett, a TBC betegség országos szintű visszaszorulásával egyidőben váltak a tüdőgondozók az asztma betegség kezelésének, gondozásának színtereivé, majd a 80-as 90-es évektől fokozatosan a COPD gondozás is egyre nagyobb szerepet kapott. Az utóbbi évtizedekben egyre több, széleskörben hozzáférhető gyógyszerrel rendelkezünk, melyeket a betegek állapotának javítása, a betegség rosszabbodásának megelőzése, késleltetése céljára javasolnunk, természetesen a dohányzásról való leszokás ösztönzése, támogatása mellett. A gondozási folyamat gyakorlatilag a betegség felismerésétől a beteg élete végéig tartó folyamat, melynek része a betegség súlyosságához igazított gyakorisággal (3-6 havonta, de legfeljebb évente) végzett kontroll, melyen a beteg szakorvosi vizsgálata, az elmúlt időszak tüneteinek, panaszainak, az esetlegesen kialakult állapotrosszabbodásoknak a megbeszélése, az alkalmazott, zömmel belégzéssel bejuttatott gyógyszerek, az azokat kiszolgáltató belégző eszközök használatának ellenőrzése, oktatása folyik. Emellett rendszeresen végzünk légzésfunkciós vizsgálatot, illetve mellkas-röntgent. Állapotrosszabbodás esetén a betegnek módja van soron kívüli kontrollra jelentkezni, hogy a kialakult exacerbációt (a betegség fellángolását) megfelelő kiegészítő kezelésben részesítsük. Gyakori az is, hogy nem csak a beteget, hanem az őt elkísérő hozzátartozóját is segítjük, oktatjuk a beteg által alkalmazott inhalációs eszközök helyes használati módjának elsajátítása céljából. A következő ellenőrzési időszakra a beteget gyógyszerekkel, illetve a háziorvos részére átadható szakorvosi javalattal látjuk el, hogy a javasolt terápia folyamatossága biztosított legyen. Igyekszünk figyelmet fordítani a gondozott személy társbetegségeire (kiemelten a szív-érrendszeri betegségekre, anyagcsere-betegségekre, rosszindulatú folyamatokra), azoknak a COPD-vel kapcsolódó jellegzetességeire összpontosítva. Kiemelt figyelmet fordítunk a COPD betegség mellett sajnálatosan egyre gyakoribb tüdődaganatok felismerésére, a fekvőbeteg-osztályok által végzett kezelés segítésére. Valóban, a beteg életét végig kísérő folyamatról van szó, melynek célja az elérhető legjobb életminőség biztosítása, a mindennapok megkönnyítése, a betegség-teher csökkentése. Ebben rendkívül fontos szerepet kap a beteg együttműködő-készsége, a folyamatos partneri viszony fenntartása. Őszintén meg kell azonban mondani, hogy gyakorta tapasztaljuk, hogy enyhülő tünetek, panaszok esetén a gondozott beteg nem alkalmazza a korábban már bevált terápiát, hosszabb ideig nem jelentkezik kontrollra, és csak egy erősebb exacerbáció (fellángolás) kapcsán, súlyosabb állapotban jelentkezik. Igyekszünk azonban az ilyen betegeket is az állapotukhoz igazított terápiás javaslattal, célzott, személyre szabott tanácsadással újra a gondozási folyamatba vonni, és a továbbiakban reményeink szerint hatásos terápiával ellátni.

- Ha valaki átesett a COVID fertőzésen, nagyobb esélye van arra, hogy a későbbiekben nála kialakul a krónikus bronchitis betegség?

- A COVID fertőzés – ismereteink szerint - önmagában nem vezet COPD betegséghez, az esetek túlnyomó többségében ma már az oltottak, vagy a betegséget gyógyultan átvészeltek újra fertőződése nem hoz létre krónikus légzőszervi szűkülettel járó megbetegedést. A pandémia indulásakor érzett aggodalom, mely szerint az asztmás és COPD-s betegek jóval nagyobb veszélyben lennének, a megfelelő egészségügyi hatósági intézkedések, a távolságtartás, az izoláció, majd az oltások bevezetése után enyhülő formában zajló fertőződések láttán talán nem bizonyult teljesen valósnak, azonban kétségtelen tény, hogy 2020-ban még volt realitása. Érdekes volt azonban azt megtapasztalni, hogy a járvány terjedésének korlátozására irányult intézkedések az egyéb légúti infekciók számának átmeneti csökkenését is eredményezték, ezzel áttételesen a COPD-s betegek vírusos, bakteriális fertőződéséből kialakuló betegség fellángolásokat is ritkábban tapasztaltuk, mint ahogy az is megfigyelhető volt, hogy betegeink a korábban tapasztaltakhoz képest nagyobb odafigyeléssel alkalmazták a javasolt gyógyszereiket.

- A COPD betegek gyógyszerelése nem szokványos, a gyógyszerforma lehet por alakú, vagy aeroszolos… (egyéb?) A beteg kiváltja a gyógyszert, de biztosan jól használja?

- A légúti obstruktív betegségek, az asztma és COPD kezelésére használt gyógyszereink túlnyomó többsége valóban nem hagyományos, azaz szájon át szedhető tabletta, vagy kapszula, hanem olyan gyógyszer-oldat, vagy gyógyszer-por formában létezik, amit egy erre a célra kifejlesztett eszköz segítségével a belégzés során a beteg a szájon-felső légutakon keresztül a tüdőbe juttatva alkalmaz. Az előbbi, a gyógyszert oldatból aeroszollá alakító eszköz (leegyszerűsített nevén „asztma-pipa”) a régebben alkalmazott, szélesebb körben ismert, de ennek a helyes alkalmazását is minden esetben részletesen elmagyarázzuk, bemutatjuk a betegnek, lehetőség szerint a családjának is, alkalmazásának módját ellenőrizzük, és az esetlegesen hibákat, ügyetlenségeket kijavítjuk. A gyógyszer-porbelégzőket elméletileg talán egyszerűbben lehetne alkalmazni, de éppen sokféleségük miatt is minden egyes eszközt újra és újra meg kell a betegnek tanítani, használatukat ellenőrizni, és arra törekedni, hogy a megfelelő hatóanyagot a beteg számára legmegfelelőbb eszközt használva legyen módja alkalmazni. Így is gyakorta előfordul (ne feledjük, zömmel idősebb, nemritkán emlékezőképességükben, vagy érzékszervi, mozgásszervi koordinációs képességeikben már gyengülő korszakát élik betegeink), hogy a megtanultakat újra és újra ismételni kell, esetleg másképpen, talán könnyebben alkalmazható eszközt választva a gyógyszer bejuttatására.

- A diagnózis során megállapítják az un. „súlyossági besorolást” Mit kell érteni ez alatt? Milyen paraméterek alapján történik ez és ezek a paraméterek mit jeleznek?

- A COPD betegség fennállásának igazolása és alapvető besorolása a légzésfunkcióval mért légúti áramlás-zavar mértéke alapján történik. A betegség kezdeti gyógyszerelése, és a gondozási folyamat lépéseinek meghatározására is ez szolgál kiinduló pontul, azonban ezt a terápiás javaslatot időnkét ellenőrizni, és szükség szerint módosítani kell. A súlyossági besorolás mellett kiemelt jelentősége van a beteg panaszainak, a mindennapi életben érzett nehézségeinek, tüneteinek, valamint a fent említett állapotrosszabbodások súlyosságának, gyakoriságának is. Ezeket a jeleket, tüneteket és eseményeket kérdezzük ki és elemezzük a beteg gondozási folyamata, az egyes kontroll vizsgálatok kapcsán, és szükség esetén módosítjuk a javasolt fenntartó terápiát. Alapvetőn a COPD kezelésére inhalációs formában bejuttatott hörgőtágító terápiát javasolunk, ma már legtöbbször kombinációs formában, tehát két hatóanyag keverékének együttes alkalmazásával, illetve ezt kiegészíthetjük a súlyosabb állapotokban, gyakoribb exacerbációk (fellángolások) esetén inhalatív gyulladáscsökkentő hatóanyaggal is.

- Az idő múlásával a páciens az egyik fokozatból – sajnos szükségszerűen – átsorolódik a következő fokozatba. Vannak olyan technikai eszközök, módszerek, amelyek segítik a mindennapokat, amikor a légzés már nehezített? Mi a véleménye a sóterápiáról, az oxigénterápiáról, a légzéstornáról?

- A COPD betegség „progresszív”, azaz folyamatosan előre haladó, rosszabbodó lefolyásának definíciójából következne, hogy a betegek állapota fokozatosan és folyamatosan rosszabbodik, és elkerülhetetlenül vezet valami súlyos végállapothoz. Manapság a megfelelő gyógyszeres terápiák alkalmazása mellett, különösen akkor, ha a beteg a korábbi dohányzási szokását sikerrel elhagyja, már korántsem mindig van így. Hosszú évek, évtizedek telhetnek el relatíve stabil általános állapotban, szerényebb panaszokkal, jelentősebb állapotrosszabbodás nélkül. Sokszor valamilyen társbetegség fellépése (szív-érrendszeri katasztrófa, rosszindulatú daganatos betegség, és annak terápiája) illetve a már többször említett légúti fertőzések vezethetnek a COPD betegség váratlan rosszabbodásához. Még az eleve súlyos fokozatba sorolt betegeink számára is van remény tüneteik enyhítésére, csökkentésére, és relatíve jó állapotban megélt évekre. Minden olyan törekvés, ami a légzőrendszer állapotának javítása mellett az egész szervezetre is jó hatást képes gyakorolni, a COPD-t is javíthatja. A rendszeres testmozgás (ami a beteg számára személyre szabottan, kényelmesen és biztonságosan végezhető), legyen az akár egy kiadós séta, túra, vagy kocogás, vagy a korábban megszokott tenisz, úszás mozgásforma fenntartása nagyon javasolt. Nagyon hasznos, bár kevésbé hozzáférhető az intézményi keretek között végzett, és elsajátított légzőtorna, gyógytorna, amit a beteg (ha kellően motivált) otthonában is tud folytatni. Ennek a gyógytornának a kibővítésével jött létre a légzőszervi betegek komplex rehabilitációja, melynek során szakorvosi állapotfelmérés után a gyógytornát fizioterápia, dietétikai tanácsadás, szükség szerint pszichológia támogatás egészíti ki. Léteznek olyan, a légzőizomzat erősítését javító eszközök, melyek otthoni alkalmazását is elsajátíthatják és a továbbiakban alkalmazhatják a COPD-s betegek. Fokozott mennyiségű, de nehezen felköhöghető váladék mobilizálására is léteznek speciális gyógyszerporlasztó gépek, illetve gyógyászati segédeszközök. Az Ön által említett sópipa is hatásos lehet bizonyos esetekben, de általános körű alkalmazása a COPD betegségben nem elterjedt. A nem-gyógyszeres beavatkozások közül mindenképpen első helyre mégis a dohányzás abbahagyását lehetne említeni, ami – ha a beteget erre lehet motiválni, segíteni a leszokásban, a leghatékonyabb módja a betegség kiegészítő kezelésének. Sajnos azt is látni kell, hogy ez sok betegnek nem sikerül, és emiatt a gyógyszeres kezelés sikere is csekélyebb, továbbra is gyakorta előfordulhat állapotrosszabbodás és a betegség súlyosbodását észleljük. Nagyon súlyos esetben ez oda is vezethet, hogy a normál légzéshez képest sokkal nagyobb erőfeszítést igényel a beteg szervezetének oxigén-ellátása, ilyenkor – megfelelő szakmai kritériumok esetén – tartós otthoni oxigénterápiát is javasolhatunk, ami a beteg (egyébként jelentősen leromlott) életminőségének javulását eredményezheti.

- A pácienst a lakhelye szerint illetékes tüdőgondozó kezeli, látja el gyógyszerrel és kontrollálja az állapotát, amely, - miután gyógyíthatatlan betegségről van szó – szerencsés esetben lassan romlik. Milyen szerepe van a dohányzásnak, - illetve annak a ténynek, hogy valaki hány éves korban szokik le a dohányzásról – abban, hogy ezek az értékek hogyan alakulnak?

- Ha szorosabban vesszük, a beteget javaslataink alapján a beteg háziorvosa kezeli, látja/láthatja el az ellenőrzési időszakok között gyógyszerekkel, azonban a COPD-vel kapcsolatos teendők szakmai zöme a tüdőgondozóra hárul. Törekszünk arra, hogy a háziorvosok is minél szélesebb körű ismeretekkel rendelkezzenek a COPD betegségről, a gyógyszerek használati módjáról, az exacerbációk (fellánglások) fellépéséről és kezelési módjáról. Második kérdésére válaszul azt lehet mondani, szerencsésebb lenne, ha a beteg minél hamarabb, még a betegség kialakulása előtt elhagyná a dohányzást, de ez kevéssé reális – inkább azt látjuk, hogy a betegek egyrésze még súlyos légzőszervi tünetek mellett is ragaszkodik a szokásához. A jövő generációk szempontjából talán további problémát jelent, hogy az utóbbi évtizedekben a dohányzás kezdő életkori időpontja jóval korábbra tolódott, azaz esélyesen hosszabb időt tölthetnek dohányzással a mai fiatalabb nemzedékek, mint szüleik, nagyszüleik tették. Minél hamarabb kezdi a leendő beteg a dohányzást, minél hosszabb ideig tartja fent szokását, annál nagyobb az esélye a betegség kialakulásának és súlyosbodásának.

- Ma már az egyik leginkább elterjedt kommunikációs technika az internet. A COPD gondozásban, a tüdőbeteg ellátásban hogyan hasznosítható?

-Az internet számtalan jó és hasznos dologra alkalmazható, talán egy példa az Ön szíves megkeresése, hogy a COPD betegségről egy WEB-oldalon a betegek tájékoztatást kaphassanak. Erre szolgáló oldalak mind Magyarországon, mind a világban számos nyelven elérhetőek, részben a betegség természetéről, részben a kezelési módokról - gyógyszerhasználatot ismertető videókkal és szöveges – képes tájékoztatókkal. Valamelyest pozitív hozadéka volt talán a pandémiának a részben interneten folytatott telemedicina bevezetése, ami lehetővé tette a gondozott betegek folyamatos gyógyszerellátását, a COVID-dal kapcsolatos ismeretek bővítését, és a COPD-s betegek számára személyre szabott tanácsok adását. Bármilyen hasznos is az Internet, és a jövőben egyre bővülő szereppel bírhat a betegek állapotának, terápiájának akár élőkapcsolatos-online ellenőrzésében, a személyes orvos-beteg találkozást, a gondozási folyamatban szükséges bizalmi-partneri kapcsolatot, valószínűleg még sokáig nem fogja helyettesíteni.

Tisztelt Főorvos Úr! Köszönjük az interjút!
Az interjút készítette – Offenbeckné dr. Sólyi Ilona

Patikánk története

 a laborban 20110318 1820272059

Kereshető gyógyszerinformáció

OGYEI logo hiv

Elérhetőségeink